рефераты

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), осложняющийся различными заболеваниями, в том числе и туберкулезом, приобрел острую медико-социальную значимость. При диагностике СПИДа следует проводить обследование больного и на туберкулез. Заболеваемость туберкулезом больных СПИДом составляет 6-10%. Заболевают туберкулезом как ВИЧ-инфицированные, так и больные СПИДом, чаще наркоманы-мужчины в возрасте 30-50 лет. У ранее излеченных от туберкулеза, инфицирование ВИЧ резко повышает риск рецидива туберкулеза. На территориях где распространен СПИД, он служит фактором, способствующим росту заболеваемости туберкулезом. Вместе с этим туберкулез является ранним признаком маркером ВИЧ-инфекции. Велика смертность больных от туберкулеза при наличии СПИДа, которая более чем на 70% выше таковой при одном туберкулезе.

Патогенез и патологическая анатомия.

Развитие туберкулеза при СПИДе обусловлено снижением иммунной защиты против туберкулеза, дефицитом иммунных Т-лимфоцитов в результате разрушения Т-хелперов и нарушением соотношения хелперы-супрессоры в сторону увеличения последних. У больных нарушается активирующее влияние Т-лимфоцитов на макрофаги благодаря супрессии интерлейкина. Не отрицается значение туберкулезной инфекции и в патогенезе СПИДа. Т-лимфоциты являются местом размножения вируса СПИДа, а ВИЧ-инфицированные макрофаги, местом транспортировки и источником распространения вируса. У больных туберкулезом можно подозревать наличие ВИЧ-инфекции в случаях полилимфоаденопатии, кандидоза, положительной диареи, появления саркомы Капоши.
У больных СПИДом туберкулез возникает в результате инфицирования МБТ человеческого и бычьего видов. Так же часто возникает микобактериоз вызванный атипичными микобактериями, которые в условиях иммунодефицита становятся патогенными для человека.
Туберкулез у больных СПИДом может развиться в результате инфицирования МБТ и реактивации эндогенной латентной инфекции, но в обоих случаях он имеет черты первичной туберкулезной инфекции в виде поражения лимфатических узлов средостения и гематогенной диссеминации. В отличие от первичного туберкулеза у больных часто обнаруживаются каверны и бактериовыделение. У большинства больных СПИДом туберкулез протекает в виде тяжелых гематогенных генерализованных форм с поражением легких и других органов, внутригрудных лимфатических узлов. В основном диагностируют диссеминированный, инфильтративный и кавернозный туберкулез. У больных СПИДом нарушается привычная для туберкулеза легких верхушечная локация, поражаются часто прикорневые области, возникают множественные очаги внелегочного туберкулеза (кости и суставы, брыжеечные и периферические лимфатические узлы) с нетипичной локализацией (ЦНС, сердце, костный мозг, грудная стенка и др.). Микроскопически наряду с типичными туберкулезными очагами выявляются гранулемы без некроза. При инфицировании условно-патогенными микобактериями микобактериоз легких представлен диффузным интерстициальным воспалительным процессом, часто без гранулем и полостей распада.

Симптоматика.

Ассоциация возбудителя туберкулеза и вируса иммунодефицита («проклятый дуэт» в англоязычной литературе) создает особую клиническую картину заболевания, отличающуюся злокачественностью течения и своеобразием симптоматики. Туберкулез может начинаться как острая инфекция (или без этих симптомов) с постепенным похуданием, ночными потами, умеренной лихорадкой, в связи, с чем диагностика туберкулеза с использованием обычных методов бывает затруднена и многие больные сначала лечатся по поводу различных заболеваний.

Диагностика.

Рентгенологическое исследование малорезультативно в связи со склонностью туберкулеза к генерализации и развитию на его фоне интерстициальных пневмонитов и лимфоаденопатий. Для установления диагноза туберкулеза у больного СПИДом часто возникает необходимость в проведении биопсии при трахеобронхоскопии, а также трансторакальной пункционной или открытой биопсии легкого. Обнаруживаемые в биоптате гранулемы и МБТ позволяют верифицировать диагноз туберкулеза. При деструктивном туберкулезе легких МБТ обнаруживают в мокроте. Туберкулиновые пробы малоинформативны, так как у большинства больных отмечается отрицательная анергия. Положительные реакции могут быть у лиц, заболевших туберкулезом раньше, чем СПИДом. При иммунологическом обследовании больных выявляется характерный для СПИДа сдвиг соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров до 1:1 и меньше (норма 2:1).

Лечение.

Туберкулез у больных СПИДом и ВИЧ-инфицированных лечат с использованием изониазида, рифампицина в комбинации с протионамидом (этамбутолом или другим препаратом). При снижении клеточного иммунитета нецелесообразно применение лекарственных препаратов (пиразинамид), действующих на внутриклеточно расположенные МБТ. В течение 9-12 мес. химиотерапии могут быть достигнуты негативация мокроты и закрытие каверн. Однако у многих больных, несмотря на химиотерапию, заболевание прогрессирует. Лечение часто затруднено асоциальностью личности больного и невозможностью провести длительную и адекватную противотуберкулезную химиотерапию. Кроме того, часто возникают побочные токсические реакции на противотуберкулезные препараты.

Профилактика.

С целью профилактики туберкулеза ВИЧ-инфицированным проводят превентивную терапию изониазидом. Она показана лицам с положительной реакцией на туберкулиновую пробу, у которых имеются впервые выявленные посттуберкулезные изменения, лицам, находящимся в контакте с больными туберкулезом, проживающих на территориях с большой распространенностью туберкулеза.

Литература: Учебник «Фтизиатрия» 1996г.
автор: Перельман М.И. Корякин В. А.

Туберкулез и ВИЧ. (Реферат.)